POSTPARTUM

ADAPTASI PSIKOLOGIS DAN FISIOLOGIS PADA IBU POSTPARTUM

A.    PENGERTIAN

Postpartum adalah masa dimana tubuh menyesuaikan diri baik fisik maupun psikologis terhadap proses melahirkan. Dimulai satu jam setelah melahirkan sampai tubuh menyesuaikan secara sempurna.

Postpartum pada Ibu melahirkan sering disebut juga sebagai masa Nifas pada ibu melahirkan. Masa nifas merupakan masa yang paling kritis dalam kehidupan ibu maupun bayi, diperkirakan bahwa 60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan, dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24 jam pertama. Dalam memberikan pelayanan pada masa nifas, bidan menggunakan asuhan yang berupa memantau keadaan fisik, psikologis, spiritual, kesejahteraan sosial ibu/keluarga, memberikan pendidikan dan penyuluhan secara terus menerus. Dengan pemantauan dan asuhan yang dilakukan pada ibu dan bayi pada masa nifas diharapkan dapat mencegah atau bahkan menurunkan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi.

Selama watu setelah melahirkan hingga 6 minggu kemudian tersebut perubahan-perubahan Fisiologis dan psikologik terjadi selama kehamilan kembali ke keadaan tidak hamil. Masa ini juga merupakan masa wanita tersebut mengambil alih tanggung jawab perawatan bayi yang masih sangat memerlukan perhatian dan bergantung pada orang lain tersbut. Masa ini dapat menimbulkan masalh, pertama jika ia mendapt kesulitan dalam menyusaikan diri menjadi seorang ibu.

2. PERIODE NIFAS

·         Puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri atau berjalan dan boleh bekerja setelah 40 hari.

·         Puerperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu.

·         Remote puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selain hamil/waktu mengalami komplikasi.

3. PERUBAHAN FISIK PADA IBU POSTPARTUM

Selama melahirkan, saluran reproduktif anatominya kembali ke keadaan tak normal. Yang meliputi perubahan struktur permanen pada serviks, vagina, dan perineum sebagai akibat persalinan dan kelahiran, yaitu:

1. Uterus (rahim)

Setelah melahirkan, rahim mengalami proses involusi pada hari ke 10-19, uterus dengan berat sekitar 350 gram tidak teraba lagi, setelah 40 hari kembali pada keadaan semula dengan berat 80-100 gram . bekas plasenta(ari-ari) yang tertanam dalam uterus akan mengecil karena kontraksi rahim dan kembali ke keadaan semula selama masa nifas. (Mellyna.2003:22)

2. Serviks

Serviks menjadi tebal,kaku dan masih terbuka sampai 3 hari, namun ada juga yang berpendapat sampai 1 minggu bentuk mulut serviks yang bulat akan menjadi agak memanjang dan akan kembali normal 3-4 bulan.

3. Vagina

Vagina yang membengkak dan lipatannya (rugae) yang hilang akan kembali seperti semula setelah 3-4 minggu.

4. Abdomen(perut)

Perut akan menjadi lembek dan kendur, proses involusi pada perut sebaiknya diikuti dengan olahraga atau senam penguatan otot-otot perut. Jika ada garis-garis biru (striae) tidak akan hilang, tetapi hanya berubah warna menjadi keputih-putihan.

5. Payudara

Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan proklatin pada hari I – III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2 – 3 hari, putting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1 – 2 hari

      6. Kulit

Setelah melahirkan, pigmentasi akan menurun sehingga hyperpigmentasi pada muka, payudara, dll akan menghilang perlahan-lahan kembali seperti semula.

ADAPTASI FISIOLOGIS PADA IBU POSTPARTUM

Adaptasi Fisiologis post Partum Akhir dari persalinan, hampir seluruh sistem tubuh mengalami perubahan secara progresif. Semua perubahan pada ibu post partum perlu dimonitor oleh perawat, untuk menghindari terjadinya komplikasi. Perubahan-perubahan tersebut adalah sebagai berikut :

1.      Tanda-Tanda Vital

Suhu peroral pada 24 jam pertama setelah melahirkan kurang dari 38 derajat Celsius. Bila lebih selama dua hari atau sepuluh hari berturut-turut, harus dicurigai adanya sepsis puerpuralis, infeksi saluran kemih, endometriosis, mastitis atau infeksi lainnya

2.      Sistem Respirasi

Penggunaan obat-obat anesthesia umum selama proses pembedahan menyebabkan perubahan kecepatan frekuensi, kedalaman dan pola respirasi. Setelah operasi mungkin terjadi penumpukan secret pada jalan nafas yang menyebabkan perubahan pola nafas, juga suara tambahan berupa rales. Hal ini tidak ditemukan pada anesthesia spinal. Sedangkan peningkatan respirasi mungkin terjadi sebagai respon klien terhadap adanya nyeri.

3.      Sistem Cardiovaskuler

Selama masa kehamilan dan persalinan sistem cardiovaskuler banyak mengalami perubahan antara lain :

·         Tekanan Darah

Tekanan darah tetap stabil. Terjadi penurunan tekanan sistolik 20 mmHg atau lebih pada saat klien berubah posisi dari terlentang ke posisi duduk. Hal ini menggambarkan Hipotensi Ortostatik, dan merupakan gangguan sementara pada kompensasi kardiovaskuler terhadap penurunan tekanan vaskuler pada panggul.

·         Berkeringat dan menggigil

Klien dpt menggigil segera setelah melahirkan, hal ini disebabkan karena instabilitas vasomotor, bila tidak disertai panas hal ini tidak berarti.

Untuk mengeluarkan jumlah cairan yg banyak, sisa-sisa pembakaran banyak dikeluarkan melalui keringat dan sering terjadi pada malam hari.

·         Cardiak Output

Penurunan cardiac output menyebabkan bradikardi (50-70x/menit) pada hari pertama setelah persalinan. Bila frekuensi denyut nadi cepat mengindikasikan adanya perdarahan, kecemasan, kelelahan, infeksi penyakit jantung, dapat terjadi hipotensi orthostatik dengan penurunan tekanan systolic kurang lebih 20 mmHg yang merupakan kompensasi pertahanan tubuh untuk menurunkan resistensi vaskuler sebagai akibat peningkatan tekanan vena. Biasanya ini terjadi beberapa saat setelah persalinan, dan saat pertama kali melakukan mobilisasi (ambulasi). Bila terjadi penurunan secara drastic merupakan indikasi terjadinya perdarahan uteri.

·         Volume dan Konsentrasi Darah

Pada 72 jam pertama setelah persalinan banyak kehilangan plasma dari pada sel darah. Selama persalinan erithropoesis meningkat menyebabkan kadar hemoglobin menurun dan nilainya akan kembali stabil pada hari keempat post partum. Jumlah leukosit meningkat pada early post partum hingga nilainya mencapai 30.000/mm3 tanpa adanya infeksi. Apabila peningkatan lebih dari 30 % dalam 6 jam pertama, maka hal ini mengindikasikan adanya infeksi.
Jumlah darah yang hilang selam persalinan sekitar 400-500 ml. Pada klien post partum dengan seksio sesarea kehilangan darah biasanya lebih banyak dibanding persalinan normal (600-800 cc).

4.      Sistem Gastrointestinal

Pada klien dengan post partum seksio sesarea biasanya mengalami penurunan tonus otot dan motilitas traktus gastrointestinal dalam beberapa waktu. Pemulihan kontraksi dan motilitas otot tergantung atau dipengaruhi oleh penggunaan analgetik dan anesthesia yang digunakan, serta mobilitas klien. Sehingga berpengaruh pada pengosongan usus. Secara spontan mungkin terhambat hingga 2-3 hari. Selain itu klien akan merasa pahit pada mulut karena dipuasakan atau merasa mual karena pengaruh anesthesia umum. Sebagai akibatnya klien akan mengalami gangguan pemenuhan asupan nutrisi serta gangguan eliminasi BAB. Klien dengan spinal anesthesia tidak perlu puasa sebelumnya.

5.      Sistem Reproduksi

·         Payudara
Setelah persalinan behubung lepasnya plasenta dan berkurangnya fungsi korpus luteum, maka estrogen dan progesterone berkurang, prolaktin akan meningkat dalam darah yang merangsang sel-sel acini untuk memproduksi ASI. Keadaan payudara pada dua hari pertama post partum sama dengan keadaan dalam masa kehamilan. Pada hari ketiga dan keempat buah dada membesar, keras dan nyeri ditandai dengan sekresi air susu sehingga akan terjadi proses laktasi. Laktasi merupakan suatu masa dimana terjadi perubahan pada payudara ibu, sehingga mampu memproduksi ASI dan merupakan suatu interaksi yang sangat kompleks antara rangsangan mekanik, saraf dan berbagai macam hormon sehingga ASI dapat keluar.

·         Involusi Uterus

Segera setelah plasenta lahir, uterus mengalami kontraksi dan retraksi ototnya akan menjadi keras sehingga dapat menutup/menjepit pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas inplantasi plasenta. Proses involusi uterus terjadi secara progressive dan teratur yaitu 1-2 cm setiap hari dari 24 jam pertama post partum sampai akhir minggu pertama saat tinggi fundus sejajar dengan tulang pubis. Pada minggu keenam uterus kembali normal seperti keadaan sebelum hamil kurang lebih 50-60 gram. Pada seksio sesarea fundus uterus dapat diraba pada pinggir perut. Rasa tidak nyaman karena kontraksi uterus bertambah dengan rasa nyeri akibat luka sayat pada uterus terjadi setelah klien sadar dari narkose dari 24 jam post operasi.

·         Endometrium
Dalam dua hari post partum desidua yang tertinggal dan berdiferensiasi menjadi 2 lapisan, lapisan superficial menjadi nekrotik dan terkelupas bersama lochea. Sedangkan lapisan basah yang bersebelahan dengan miometrium yang berisi kelenjar tetap utuh dan merupakan sumber pembentukan endometrium baru. Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat. Seluruhnya endometrium pulih kembali dalam minggu kedua dan ketiga.

·         Cerviks, Vagina, Vulva, Perineum

Pada persalinan dengan seksio sesarea tidak terdapat peregangan pada serviks dan vagina kecuali bila sebelumnya dilakukan partus percobaan serviks akan mengalami peregangan dan kembali normal sama seperti post partum normal. Pada klien dengan seksio sesarea keadaan perineum utuh tanpa luka.

Setelah melahirkan Perinium mengalami kerusakan atau utuh. Kerusakan ini dapt diperbaiki, tetapi edema jaringan yang terjadi mungkin menetap samapi beberapa hari. Dinding vagina bengkak, kebiruan dan menonjol. Tonusnya cepat pulih kembali meskipun masih fragil samapi satu atau dua minggu.

·         Lochea
Lochea adalah secret yang berasal dari dalam rahim terutama luka bekas inplantasi plasenta yang keluar melalui vagina. Lochea merupakan pembersihan uterus setelah melahirkan yang secara mikroskopik terdiri dari eritrosit, kelupasan desidua, sel-sel epitel dan bakteri yang dikeluarkan pada awal masa nifas. Lochea dibagi berdasarkan warna dan kandungannya yaitu :

• Lochea Rubra.Keluar pada hari pertama sampai hari ketiga post partum. Warna merah terdiri dari darah, sel-sel desidua, vernik caseosa, rambut lanugo, sisa mekonium dan sisa-sisa selaput ketuban.
• Lochea Serosa. Mengandung sel darah tua, serum, leukosit dan sisa-sisa jaringan dengan warna kuning kecoklatan, berlangsung hari keempat dan kesembilan post partum.
• Lochea Alba.Berwarna putih kekuningan, tidak mengandung darah, berisi sel leukosit, sel-sel epitel dan mukosa serviks. Dimulai pada hari ke-10 sampai minggu ke 2-6 post partum (Cuningham, 195 : 288).Perdarahan lochea menunjukan keadaan normal. Jika pengeluaran lochea berkepanjangan, pengeluaran lochea tertahan, lochea yang prulenta (nanah), aras nyeri yang berlebihan, terdapat sisa plasenta yang merupakan sumber perdarahan dan terjadi infeksi intra uterin.

6.      Sistem Endokrin

Kaji kelenjar tiroid, adakah pembesaran pada kelenjar tiroid, pembengkakan kelenjar getah bening dan kaji .juga pengeluaran ASI dan kontraksi uterus.

7.      Sistem Perkemihan

Kesulitan miksi mungkin terjadi dalam 24 jam setelah melahirkan karena reflex penekanan aktivitas detrusor yang disebabkan oleh tekanan pada basis kandung kemih selama melahirkan.

Kira-kira 10% wanita dalam masa nifas mengalami inkontinensia urin ( biasanya berupa “Inkontinensia stress”)

8.      Sistem Persarafan

Sistem persarafan pada klien post partum biasanya tidak mengalami gangguan kecuali ada komplikasi akibat dari pemberian anesthesia spinal atau penusukan pada anesthesi epidural dapat menimbulkan komplikasi penurunan sensasi pada ekstremitas bawah. Klien dengan spinal anesthesia perlu tidur flat selama 24 jam pertama. Kesadaran biasanya

9.       Sistem Integumen

Cloasma/hyperpigmentasi kehamilan sering hilang setelah persalinan akibat dari penurunan hormon progesterone dan melanotropin, namun pada beberapa wanita ada yang tidak menghilang secara keseluruhan, kadang ada yang hyperpigmentasi yang menetap. Pertumbuhan rambut yang berlebihan terlihat selama kehamilan seringkali menghilang setelah persalinan, sebagai akibat dari penurunan hormon progesterone yang mempengaruhi folikel rambut sehingga rambut tampak rontok.

10.  Sistem Muskuloskletal

Selama kehamilan otot abdomen teregang secara bertahap, hal ini menyebabkan hilangnya kekenyalan otot pada masa post partum, terutama menurunnya tonus otot dinding dan adanya diastasis rektus abdominalis. Pada dinding abdomen sering tampak lembek dan kendur dan terdapat luka/insisi bekas operasi, secara berangsur akan kembali pulih, selain itu sensasi ekstremitas bawah dapat berkurang selama 24 jam pertama setelah persalinan, pada klien post partum dengan seksio sesaria, hal ini terjadi bila dilakukan regio anestesi dapat terjadi pula penurunan kekuatan otot yang disebabkan oleh peregangan otot.

11.  Sistem pencernaan

Beberapa wanita mengalami konstipasi pada masa nifas, namun kebanyakan kasus sembuh secara spontan; jika tidak, dapat diberikan supositoria biskodil pe rectal untuk melunakkan tinja. Wanita yang menderita hemoroid selama kehamilan sering mengeluh bahwa mereka lebih merasakan nyeri pada masa postpartum. 1 dari 20 wanita mengalami hemaroid untuk pertama kali sewaktu melahirkan, tetapi kebanyakan kasus akan hilang dalam waktu 2 atau3 minggu.

PERUBAHAN PSIKOLOGIS PADA IBU POSTPARTUM

Perubahan emosi selama masa post partum memiliki berbagai bentuk dan variasi. Kondisi ini akan berangsur – angsur normal sampai pada minggu ke 12 setelah melahirkan.

1. Pada 0 – 3 hari setelah melahirkan, ibu post partum berada pada puncak kegelisahan setelah melahirkan karena rasa sakit pada saat melahirkan sangat terasa yang berakibat ibu sulit beristirahat. Sehingga ibu mengalami kekurangan istirahat pada siang hari dan sulit tidur dimalam hari.
2. Pada 3 – 10 hari setelah melahirkan, post natal blues biasanya muncul, biasanya disebut dengan 3th day blues. Tapi pada kenyataannya berdasarkan riset yang dilakukan paling banyak muncul pada hari kelima. Post natal blues adalah suatu kondisi dimana ibu memiliki perasaan khawatir yang berlebihan terhadap kondisinya dan kondisi bayinya sehingga ibu mudah panik dengan sedikit saja perubahan pada kondisi dirinya atau bayinya.
3. Pada 1 – 12 minggu setelah melahirkan, kondisi ibu mulai membaik dan menuju pada tahap normal. Pengembalian kondisi ibu ini sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungannya, misalnya perhatian dari anggota keluarga terdekat. Semakin baik perhatian yang diberikan maka semakin cepat emosi ibu kembali pada keadaan normal.

Fase honey moon adalah fase setelah anak lahir dimana terjadi intiminasi dan kontak yang lama antara ibu-ayah-anak. Hal tersebut dapat dikatakan sebagai psikis honey moon, dimana tidak memerlukan hal-hal yang romantis secara biologis. Masing-masing saling memperhatikan anaknya dan menciptakan hal yang baru.

Ikatan kasih ( bondingn & attachment ) terjadi pada kala IV, dimana diadakan antara ibu-ayah-anak, dan tetap dalam ikatan kasih.

Perubahan psikologis selama post partum menurut Rubin (1977) Terdiri Dari :

·         Fase Taking In ( Periode tingkah laku ketergantungan )

Perhatian klien terutama terhadap kebutuhan dirinya, mungkin pasif dan tergantung berlangsung selama 1-2 hari. Klien tidak mengingninkan kontak dg bayinya tetapi bukan berarti tidak memperhatikan. Dalam fase ini yg diperlukan klien adalah informasi tentang bayinya, bukan cara merawat bayi.

·         Fase Taking Hold ( Periode antara tingkah laku mandiri dan ketergantungan )

Klien berusaha mandiri dan berinisiatif, perhatian lebih kepada kemampuan mengatasi fungsi tubuhnya, misalnya kelancaran BAK, BAB, melakukan berbagai aktifitas ; duduk, jalan, dan keinginan untuk belajar tentang perawatan dirinya sendiri dan bayinya.

·          Fase Letting go (fase mampu sendiri)

Fase ini antara dua sampai empat minggu setelah persalinan dimana ibu mulai menerima peran barunya yaitu sebagai ibu dari bayi yang baru lahir. Ibu melepas bayangan persalinan dengan harapan yang tidak terpenuhi serta mapu menerima kenyataan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POST PARTUM

PENGKAJIAN

1.      Biodata  Klien

Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan, Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.

2.      Keluhan Utama

Biasanya klien masih mengeluh perutnya terasa mules.

3.      Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah klien dulu pernah menderita perdarahan setelah melahirkan.

4.       Riwayat Penyakit Keluarga

Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara genetic menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah diderita oleh keluarga.

KONSEP DIRI

Sikap penerimaan ibu terhadap tubuhnya, keinginan ibu menyusui, persepsi ibu tentang tubuhnya terutama perubahan-perubahan selama kehamilan, perasaan klien bila mengalami operasi SC karena CPD atau karena bentuk tubuh yang pendek.

SEXUAL

Bagaimana pola interaksi dan hubungan dengan pasangan meliputi freguensi koitus atau hubungan intim, pengetahuan pasangan tentang seks, keyakinan, kesulitan melakukan seks, continuitas hubungan seksual. Pengetahuan pasangan kapan dimulai hubungan intercourse pasca partum (dapat dilakukan setelah luka episiotomy membaik dan lochia terhenti, biasanya pada

akhir minggu ke 3).

POLA NUTRISI

Pola menu makanan yang dikonsumsi, jumlah, jenis makanan (Kalori, protein, vitamin, tinggi serat), freguensi, konsumsi snack (makanan ringan), nafsu makan, pola minum, jumlah, freguensi,.

POLA ISTIRAHAT/TIDUR

Lamanya, kapan (malam, siang), rasa tidak nyaman yang mengganggu istirahat, penggunaan selimut, lampu atau remang-remang atau gelap, apakah mudah terganggu dengan suarasuara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum).

POLA ELIMINASI

Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin), hilangnya kontrol blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine

karena rasa talut luka episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi, konsistensi, rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet.

PERSONAL HYGIENE

Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tatarias rambut dan wajah

POLA AKTIVITAS

Kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah melahirkan, kemampuan merawat diri dan melakukan eliminasi, kemampuan bekerja dan menyusui.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tingkat energi, self esteem, tingkat kesadaran.

2. BB, TB, LLA, Tanda Vital normal (RR konsisten, Nadi cenderung bradicardy, suhu 36,2-38, Respirasi 16-24)

3. Kepala : Rambut, Wajah, Mata (conjunctiva), hidung, Mulut, Fungsi pengecapan; pendengaran, dan leher.

4. Breast : Pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan areola dan puting susu, stimulation nepple erexi. Kepenuhan atau pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi laktasi/kolostrum. Perabaan pembesaran kelenjar getah bening diketiak.

5. Abdomen : teraba lembut , tekstur Doughy (kenyal), musculus rectus abdominal utuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi, striae. Tinggi fundus uterus, konsistensi (keras, lunak, boggy),

lokasi, kontraksi uterus, nyeri, perabaan distensi blas.

6. Anogenital

Lihat struktur, regangan, udema vagina, keadaan liang vagina (licin, kendur/lemah) adakah hematom, nyeri, tegang. Perineum : Keadaan luka episiotomy, echimosis, edema, kemerahan, eritema, drainage. Lochia (warna, jumlah, bau, bekuan darah atau konsistensi , 1-3 hr rubra, 4-10 hr serosa, > 10 hr alba), Anus : hemoroid dan trombosis pada anus.

7. Muskoloskeletal : Tanda Homan, edema, tekstur kulit, nyeri bila dipalpasi, kekuatan otot.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Resiko cedera
3. Cemas

NO	NANDA	NOC	NIC
1.	Nyeri akut Definisi : Serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang di antisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan Batasan karakteristik ü  peningkatan tekanan intra okuler (TIO) yang ditandai dengan mual dan muntah. ü  Adanya laporan nyeri secara verbal dan non verbal ü  Nafsu makan menurun ü  Mual, muntah	Tingkat kenyamanan   Indikator: ü  Melaporkan kondisi fisik yang membaik ü  Melaporkan kondisi psikologis yang membaik ü  Mengekspresikan kegembiraan terhadap lingkungan sekitar ü  Mengekspresikan kepuasan dengan control nyeri Kontrol Nyeri   Indikator: ü  Mengenal factor penyebab ü  Mengenal serangan nyeri ü  Mengenal gejala nyeri ü  Melaporkan control nyeri Tingkat Nyeri   Indicator: ü  Melaporkan nyeri ü  Frekuensi nyeri ü  Ekspresi wajah karena nyeri ü  Perubahan tanda-tanda vital	Manajemen nyeri ü  kaji tipe intensitas, karakteristik dan lokasi nyeri ü  kaji tingkatan skala nyeri untuk menentukan dosis analgesik ü  anjurkan istirahat ditempat tidur dalam ruangan yang tenang ü  atur sikap fowler 300 atau dalam posisi nyaman. ü  ajarkan klien teknik relaksasai dan nafas dalam ü  anjurkan klien menggunakan mekanisme koping yang baik disaat nyeri terjadi ü  Hindari mual, muntah karena ini akan meningkatkan TIO ü  Alihkan perhatian pada hal-hal yang menyenangkan ü  Hilangkan atau kurangi sumber nyeri Pemberian analgesik ü Berikan analgesik sesuai order dokter. ü Perhatikan resep obat, nama pasien, dosis dan rute pemberian secara benar sebelum pemberian obat.
2.	Resiko cedera	1.      Pengetahuan : Keamanan Pribadi Indikator: Deskripsi tindakan mencegah jatuh Deskripsi tindakan keamaan di rumah 2.      Perilaku Keamanan : Pencegahan Jatuh Indikator: Penggunaan alat bantu yang benar Tempatkan pelindung mencegah jatuh  Gunakan penahan bila perlu 3.      Kontrol Gejala Indikator: Mengenal permulaan gejala Mengenal gejala menetap Mengenal kepelikan gejala Mengenal frekuensi gejala Mengenal variasi gejala Gunakan tindakan pencegahan  Gunakan tindakan mengurangi gejala Gunakan tanda peringatan utk mencari pelayanan kesehatan Gunakan sumber yg tersedia  Laporkan pengontrolan gejala	1.      Pencegahan Jatuh ü  Identifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi untuk jatuh (misal ,lantai licin dan jenjang yang terbuka) ü  Pantau kecepatan, keseimbangan, dan tingkat kelelahan saat berjalan ü  Bantu individu yang tak kuat berdiri dengan berjalan ü  Sediakan alat bantu (misal, tongkat dan alat bantu berjalan) untuk gaya berjalan yang kokoh ü  Pelihara alat bantu supaya berfungsi dengan baik ü  Instruksikan pasien agar memanggil bantuan dalam bergerak  jika diperlukan ü  Ajarkan anggota keluarga tentang faktor-faktor resiko yang memberi kontribusi untuk jatuh dan bagaimana mereka bisa mengurangi risiko ini 2.      Pengawasan: Keamanan ü  Pantau perubahan fungsi fisik pasien yang menyebabkan perilaku yang membahayakan ü  Pantau lingkungan yang berpotensi membahayakan keamanan ü  Tentukan derajat pengawasan yang dibutuhkan pasien, berdasarkan tingkat, fungsi dan kehadiran bahaya dalam lingkungan

PENDIDIKAN KESEHATAN UNTUK IBU POSTPARTUM

a.       Melakukan fisioterapi postpartum

b.      Memberikan ASI ekslusif pada bayi

c.       Melakukan senam hamil

d.      Melaksanakan KB untuk mengatur jarak kelahiran bayi dan untuk kesehatan ibu,bayi, dan keluarga.

e.       Membawa bayi untuk imunisasi.

Sindrom Steven Johnson

A.    Pengertian

Sindrom Steven Johnson adalah sindrom yang mengenai kulit, selaput lendir di orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dan ringan sampai berat, kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel atau bula dapat disertai purpura (Djuanda, 1993: 127).

Sindrom Steven Johnson adalah penyakit kulit akut dan berat yang terdiri dari erupsi kulit, kelainan dimukosa dan konjungtifitis (Junadi, 1982: 480).

Sindrom Steven Johnson adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir yang orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk (Mansjoer, A. 2000: 136).

            Sindrom Stevens Johnson merupakan sindrom yang mengenai kulit, selaput lendir di oritisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat, kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel / bula dapat disertai purpura.

B. Etilogi

Penyebab yang pasti belum diketahui, ada angapan bahwa sindrom ini merupakan eritema multiforme yang berat dan disebut eritema multifome mayor. Salah satu penyebabnya ialah alergi obat secara sistemik. Obat-obatan yang disangka sebagai penyebabnya antara lain : penisilin dan semisintetiknya, streptomisin, sulfonamida, tetrasiklin, antipiretik/analgetik, (misal : derivate salisil / pirazolon, metamizol, metapiron, dan parasetamol) klorpromasin, karbamasepin, kinin antipirin, tegretol, dan jamu. Selain itu dapat juga disebabkan infeksi (bakteri,virus, jamur, parasit) neoplasma, pasca vaksinasi, radiasi dan makanan.

Faktor Risiko

Sindrom ini kebanyakan timbul pada anak-anak dan laki-laki muda. Perbandingan laki-laki dengan perempuan adalah 2 : 1. Namun jarang dijumpai pada anak usia 3 tahun ke bawah

C. Patofisiologi

Patogenesisnya belum jelas, disangka disebabkan oleh reaksi hipersensitif tipe III dan IV. Reaksi tipe III terjadi akibat terbentuknya komplek antigen antibodi yang membentuk mikro-presitipasi sehingga terjadi aktifitas sistem komplemen. Akibatnya terjadi akumulasi neutrofil yang kemudian melepaskan lisozim dan menyebabkan kerusakan jaringan pada organ sasaran (target organ). Reaksi hipersentifitas tipe IV terjadi akibat limfosit T yang tersintesisasi berkontak kembali dengan antigen yang sama kemudian limfokin dilepaskan sehingga terjadi reaksi radang (Djuanda, 2000: 147) .

Reaksi Hipersensitif tipe III

Hal ini terjadi sewaktu komplek antigen antibodi yang bersirkulasi dalam darah mengendap didalam pembuluh darah atau jaringan sebelah hilir. Antibodi tidak ditujukan kepada jaringan tersebut, tetapi terperangkap dalam jaringan kapilernya. Pada beberapa kasus antigen asing dapat melekat ke jaringan menyebabkan terbentuknya kompleks antigen antibodi ditempat tersebut. Reaksi tipe III mengaktifkan komplemen dan degranulasi sel mast sehingga terjadi kerusakan jaringan atau kapiler ditempat terjadinya rekasi tersebut. Neutrofil tertarik ke daerah tersebut dan mulai memfagositosis sel-sel yang rusak sehingga terjadi pelepasan enzim-enzim sel serta penimbunan sisa sel. Hal ini menyebabkan siklus peradangan berlanjut (Corwin, 2000: 72).

Reaksi Hipersensitif Tipe IV

Pada reaksi ini diperantarai oleh sel T, terjadi pengaktifan sel T penghasil Limfokin atau sitotoksik oleh suatu antigen sehingga terjadi penghancuran sel-sel yang bersangkutan. Reaksi yang diperantarai oleh sel ini bersifat lambat (delayed) memerlukan waktu 14 jam sampai 27 jam untuk terbentuknya.

D. Tanda dan Gejala

Sindrom ini jarang dijumpai pada usia kurang dari 3 tahun. Keadaan umumnya bervariasi dari ringan sampai berat. Pada yang berat kesadarannya menurun, penderita dapat berespons sampai koma. Mulainya dari penyakit akut dapat disertai gejala prodromal berupa demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek, dan nyeri tenggorokan.

Pada sindrom ini terlihat adanya trias kelainan berupa :

• Kelainan kulit
• Kelainan selaput lendir di orifisium
• Kelainan mata

1. Kelainan Kulit

Kelainan kulit terdiri atas eritema, papul, vesikel, dan bula. Vesikel dan bula kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang luas. Dapat juga disertai purpura.

2. Kelainan Selaput lender di orifisium

Kelainan di selaput lendir yang sering ialah pada mukosa mulut, kemudian genital, sedangkan dilubang hidung dan anus jarang ditemukan.

Kelainan berupa vesikal dan bula yang cepat memecah hingga menjadi erosi dan ekskoriasi serta krusta kehitaman. Juga dapat terbentuk pescudo membran. Di bibir yang sering tampak adalah krusta berwarna hitam yang tebal.

Kelainan di mukosa dapat juga terdapat di faring, traktus respiratorius bagian atas dan esophagus. Stomatitis ini dapat menyeababkan penderita sukar/tidak dapat menelan. Adanya pseudo membran di faring dapat menimbulkan keluhan sukar bernafas.

3. Kelainan Mata

Kelainan mata yang sering ialah konjungtivitis, perdarahan, simblefarop, ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis.

E. Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium : Biasanya dijumpai leukositosis atau eosinofilia. Bila disangka penyebabnya infeksi dapat dilakukan kultur darah.
• Histopatologi : Kelainan berupa infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah merah, degenerasi lapisan basalis. Nekrosis sel epidermal dan spongiosis dan edema intrasel di epidermis.
• Imunologi : Dijumpai deposis IgM dan C3 di pembuluh darah dermal superficial serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA.

F. Kompikasi

Komplikasi yang tersering ialah bronkopneumonia, kehilangan cairan / darah, gangguan keseimbangan elektrolit dan syok. Pada mata dapat terjadi kebutaan karena gangguan lakrimal.

G. Penatalaksanaan

Kortikosteroid
Bila keadaan umum baik dan lesi tidak menyeluruh cukup diobati dengan prednisone 30-40 mg sehari. Namun bila keadaan umumnya buruk dan lesi menyeluruh harus diobati secara tepat dan cepat. Kortikosteroid merupakan tindakan file-saving dan digunakan deksametason intravena dengan dosis permulaan 4-6 x 5 mg sehari.

Umumnya masa kritis diatasi dalam beberapa hari. Pasien steven-Johnson berat harus segera dirawat dan diberikan deksametason 6x5 mg intravena. Setelah masa krisis teratasi, keadaan umum membaik, tidak timbul lesi baru, lesi lama mengalami involusi, dosis diturunkan secara cepat, setiap hari diturunkan 5 mg. Setelah dosis mencapai 5 mg sehari, deksametason intravena diganti dengan tablet kortikosteroid, misalnya prednisone yang diberikan keesokan harinya dengan dosis 20 mg sehari, sehari kemudian diturunkan lagi menjadi 10 mg kemudian obat tersebut dihentikan. Lama pengobatan kira-kira 10 hari.

Seminggu setelah pemberian kortikosteroid dilakukan pemeriksaan elektrolit (K, Na dan Cl). Bila ada gangguan harus diatasi, misalnya bila terjadi hipokalemia diberikan KCL 3 x 500 mg/hari dan diet rendah garam bila terjadi hipermatremia. Untuk mengatasi efek katabolik dari kortikosteroid diberikan diet tinggi protein/anabolik seperti nandrolok dekanoat dan nanadrolon. Fenilpropionat dosis 25-50 mg untuk dewasa (dosis untuk anak tergantung berat badan).

Antibiotik
Untuk mencegah terjadinya infeksi misalnya bronkopneumonia yang dapat menyebabkan kematian, dapat diberi antibiotic yang jarang menyebabkan alergi, berspektrum luas dan bersifat bakteriosidal misalnya gentamisin dengan dosis 2 x 80 mg.

Infus dan tranfusi darah

Pengaturan keseimbangan cairan/elektrolit dan nutrisi penting karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi dimulut dan tenggorokan serta kesadaran dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan infus misalnya glukosa 5 % dan larutan Darrow. Bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2-3 hari, maka dapat diberikan transfusi darah sebanyak 300 cc selama 2 hari berturut-turut, terutama pada kasus yang disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan hemostatik.

Topikal :

Terapi topical untuk lesi di mulut dapat berupa kenalog in orabase. Untuk lesi di kulit yang erosif dapat diberikan sufratulle atau krim sulfadiazine perak.

Perubahan Psikologi Ibu dengan Post Partum

Proses adaptasi psikologi telah terjadi selama kehamilan, menjelang proses kelahiran mapun setelah persalinan. Pada periode tersebut, kecemasan seorang wanita dapat bertambah. Pengalaman yang unik dialami oleh wanita setelah persalinan. Ada beberapa hal yang dapat membantu ibu dalam beradaptasi pada masa nifas, antara lain sebagai berikut :

1. fungsi menjadi orang tua
2. respon dan dukungan dari keluarga
3. riwayat dan pengalaman kehamilan serta persalinan
4. harapan, keinginan, dan aspirasi saat hamil dan melahirkan

Perubahan emosi selama masa post partum memiliki berbagai bentuk dan variasi. kondisi ini akan berangsur-angsur normal sampai pada minggu ke-12 setelah melahirkan.

Fase-fase yang akan dialami oleh ibu pada masa nifas antara lain:

1. Fase taking in. Fase ini berlangsung dari hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan, disebut juga fase ketergantungan. Ibu terfokus pada dirinya sendiri sehingga cendrung pasif terhadap lingkungannya. Ketidaknyamanan yang terasa diantaranya rasa mules, nyeri pada luka jahitan, kurang tidur, dan  kelelahan.Gangguan Psikologis yang mungkin terjadi yaitu ibu merasakan kekecewaan kepada bayinya, ketidaknyamanan karena perubahan fisik yang dialami, rasa bersalah karena belum bisa menyusui bayinya, dan kritikan suami atau keluarga tentang perawatan bayinya.

2. Fase taking hold. Fase ini berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. ibu merasa  khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawab dalam perawatan bayinya. Perasaan ibu lebih sensitif sehingga mudah tersinggung. Oleh karena itu, perlu diperhatikan cara komunikasi yang tepat, dukungan dan penyuluhan kesehatan tentang perawatan diri dan bayinya. tugas bidan/ perawat yaitu mengejarkan cara perawatan bayi, cara menyusui yang benar, cara perawatan luka jahitan, senam nifas, pendidikan kesehatan gizi, istirahat, personal higine, dan lain sebagainya.

3. Fase letting go. fase ini berlangsung 10 hari setelah melahirkan. dalam fase ini ibu akan menerima tanggung jawab akan peran barunya. Ibu mulai menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya, terjadi peningkatan akan perawatan diri dan bayinya. Dukungan suami dan keluarga dapat membantu merawat bayi. kebutuhan akan istirahat masih diperlukan ibu untuk menjaga kondisi fisiknya.